2022年，醫(yī)保局在市委、市政府的堅強領導下，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹黨的十九屆六中全會精神，積極推動市委、市政府中心工作高效落實，現(xiàn)將半年來醫(yī)保局主要工作總結如下：
    一、中心工作完成情況
    1、始終堅持旗幟鮮明講政治。醫(yī)保局始終堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，把“兩個維護”作為黨的政治建設首要任務，堅持以政治建設統(tǒng)領全面從嚴治黨工作，不斷提高政治判斷力、政治領悟力、政治執(zhí)行力。截至目前，累計召開局黨組擴大會議、局務會議、全體干部職工會議共38次，會議專題學習了習近平總書記在慶祝建黨100周年紀念大會上的講話、黨的十九屆六中全會精神《中共中央關于黨的百年奮斗重大成就和歷史經(jīng)驗的決議》；學習了中紀委干部梁雷的文章、洪江市第六屆紀委第二次全會上鄭小胡書記講話和紀委書記吳暉所作工作報告等內(nèi)容；采取閉卷方式進行了2022年度第一次黨的知識測試。通過率先垂范抓學習，牢牢把握醫(yī)療保障工作決策的政治方向，為推動落實各項中心工作提供堅強有力的政治保障。
    2、牢牢掌握意識形態(tài)主動權。醫(yī)保局始終將意識形態(tài)工作擺在突出位置，以上率下帶領全局工作人員將意識形態(tài)工作責任制落到實處。今年以來，先后4次傳達學習中央、市委關于意識形態(tài)工作部署和要求。印發(fā)了《洪江市醫(yī)療保障局2022年思想宣傳工作方案》，制定貫徹落實《洪江市醫(yī)療保障局黨組網(wǎng)絡意識形態(tài)工作責任制實施細則》，把意識形態(tài)、黨建、黨風廉政建設工作一起納入班子成員“一崗雙責”范疇，牢牢掌控網(wǎng)絡意識形態(tài)主導權。切實加強網(wǎng)絡輿情管控和處置，按網(wǎng)信辦工作要求，上半年辦理回復網(wǎng)上咨詢、投訴件5件。
    3、持續(xù)嚴肅黨的組織生活。進一步發(fā)揮“三會一課”制度功效，今年以來局黨支部以集中學習、專題黨課、主題黨日和重溫入黨誓詞等多種形式開展學習、活動共7次；根據(jù)市委組織部部署要求，召開了2021年度組織生活會，領導班子成員均以普通黨員身份參加雙重組織生活。按照市委組織部《關于開展黨支部“五化”建設考評升降級管理工作的通知》和《關于開展2022年軟弱渙散基層黨組織排查整頓工作的通知》要求，嚴格按時間節(jié)點完成上報、整改工作；經(jīng)黨組研究同意，向機關工委提交2022年度先鋒支部申報資料。
    4、嚴格黨員干部教育培訓。印發(fā)《洪江市醫(yī)療保障局2022年干部教育培訓計劃》，利用“懷化市干部教育培訓網(wǎng)絡學院”、“學習強國”等平臺加強黨員學習教育；深入推進法治宣傳教育，開展《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》集中學習，開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，不斷提升干部理論素質(zhì)和業(yè)務水平，著力打造一支忠誠干凈擔當?shù)尼t(yī)療保障干部隊伍。
    5、加強黨風廉政建設。一是加強組織領導。出臺《洪江市醫(yī)療保障局2022年黨風廉政建設和反腐敗工作要點》，制定領導班子、領導班子成員黨風廉政建設責任清單，明確黨風廉政建設責任和重點任務目標，上半年無違反政治紀律和政治規(guī)矩行為發(fā)生。二是抓實黨風廉政建設。印發(fā)了《創(chuàng)建“清廉機關”實施方案》，上半年專題研究部署黨風廉政建設2次，開展干部職工廉政談話15人次，開展公職人員違規(guī)借貸謀利問題專項治理、深化整治領導干部違規(guī)收送禮金問題，并簽訂承諾書。三是抓實紀律作風建設。局班子帶頭落實中央八項規(guī)定及實施細則有關精神，狠抓干部作風建設，印發(fā)了《2022年深入開展洪江市清廉醫(yī)保“三創(chuàng)建”實施方案》，不斷優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務，上半年未發(fā)生“吃拿卡要”等違反作風紀律問題。
6、抓實人大政協(xié)工作。一是切實加強理論學習。醫(yī)保局將人民代表大會制度、習近平總書記關于加強和改進人民政協(xié)工作的重要論述納入黨組中心組學習內(nèi)容，提升干部職工理論水平。二是認真辦理意見提案。2022年，我局共收到人大代表建議2條、政協(xié)委員提案1條，目前正按照規(guī)范程序進行辦理回復。三是主動接受人大評議監(jiān)督。按照人大工作安排，我局主動配合支持人大常委會對醫(yī)保工作的評議，認真落實人大常委會審議意見。四是認真辦理群眾信訪工作。4月份開通與12345熱線合并的醫(yī)保服務專線，密切關注群眾對醫(yī)療保障工作的需求和提出的建議意見。共收到便民服務熱線咨詢、投訴案件42件，均按照政策規(guī)定和程序進行辦理。
    二、主體業(yè)務工作完成情況
    1、完成2022年度基本醫(yī)療全覆蓋任務。2022年度，我市城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)326439人，城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)24834人，總參保率102.8%。其中特定人群中納入鄉(xiāng)村振興監(jiān)測對象364人、穩(wěn)定脫貧人口42041人、特困供養(yǎng)人員2017人、低保對象8891人、重度殘疾人5216人參保全覆蓋。資助參保人數(shù)16488人，資助金額442.064萬元，資助政策落實到位。全年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總收入約30422萬元，城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金收入約5104萬元。
    2、持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革。根據(jù)國家、省、市醫(yī)療保障局《DIP支付方式改革三年行動計劃》，在我市推進區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費方式（DIP）改革。現(xiàn)已完成我市符合要求的9家定點醫(yī)療機構（二級醫(yī)院及100萬元以上一級醫(yī)院）醫(yī)保住院歷史數(shù)據(jù)進行摸底，確定洪江市人民醫(yī)院、洪江市第一中醫(yī)醫(yī)院為改革試點醫(yī)院，做好了DIP支付方式改革前期基礎工作。
    3、推進藥品耗材集中帶量采購，強化醫(yī)療服務價格管理。一是組織公立醫(yī)療機構完成藥品耗材帶量采購的報量、集采、線上結算任務。第二批集采續(xù)約藥品采購周期于4月30日結束，我市完成合同總量的212.32%，單個品種全部完成任務；第四批集采續(xù)約藥品采購周期于5月9日結束，我市完成合同總量的174.21%，單個品種全部完成任務。采購周期內(nèi)的第五批次帶量采購、廣東聯(lián)盟及第三批協(xié)議未到期集采藥品、株洲六市聯(lián)盟低值耗材及藥品擴圍正有序進行，醫(yī)保基金為采購醫(yī)院預付了50%的貨款。二是組織各公立醫(yī)療機構切實做好2019—2021年醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整監(jiān)測數(shù)據(jù)上報，加強醫(yī)藥服務價格日常監(jiān)測評估，落實醫(yī)療服務價格重要事項報告制度，嚴格規(guī)范公立醫(yī)療機構價格等級類別管理和床位費價格管理。
    4、堅持打擊欺詐騙保，強化醫(yī)保基金監(jiān)管。一是開展了醫(yī)保卡違規(guī)兌付現(xiàn)金亂象重點整治工作，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保刷卡定點醫(yī)藥機構的刷卡數(shù)據(jù)及醫(yī)保個人賬戶結算數(shù)據(jù)開展清理，共完成297條疑點數(shù)據(jù)核查，核查率100%。二是根據(jù)懷化市醫(yī)保局統(tǒng)一部署，我局聯(lián)合衛(wèi)健局、公安局下發(fā)了《洪江市開展打擊詐騙醫(yī)保基金專項整治行動工作方案》，并于第二季度對定點醫(yī)療機構進行了全覆蓋督導檢查。三是完成2021年10月懷化市集中整治辦公室交辦案件的處理，完成了對血液透析機構、同新精神病醫(yī)院的專題檢查。四是以“織密基金監(jiān)管網(wǎng) 共筑醫(yī)保防護線”為主題，開展了2022年醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動。
    5、全面落實醫(yī)療待遇保障政策。落實困難群體參保分類資助政策，全部納入基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度保障范圍。完成2022年特殊病種評審；做好了兩病門診、鄉(xiāng)村振興、醫(yī)療救助轉移支付評價等待遇保障的數(shù)據(jù)分析上報，查實了核工業(yè)困難群體醫(yī)療救助現(xiàn)狀；完成了城鄉(xiāng)居民及職工基本醫(yī)療保險制度和政策調(diào)研，梳理了待遇保障政策清單。因醫(yī)療救助、意外傷害等醫(yī)保政策調(diào)整，制定城鄉(xiāng)居民待遇保障政策宣傳冊20000份，聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)、醫(yī)療機構多方式多渠道開展了一輪醫(yī)保政策宣傳。
    6、不斷提升經(jīng)辦服務能力。推動醫(yī)保政務服務事項網(wǎng)上辦、一次辦，進一步健全“好差評”制度，上半年窗口辦件好評率100%，連續(xù)三個月被洪江市政務中心評為＂優(yōu)秀窗口＂、“優(yōu)秀首席審批員”。實現(xiàn)醫(yī)保服務熱線與“12345”政務服務便民熱線有序銜接，2022年已實現(xiàn)3個定點醫(yī)療機構普通門診費用跨省結算。通過開展班子成員、醫(yī)保事務中心主任“走流程、解難題、優(yōu)服務”活動，不斷提升了服務效能。
    7、加強兩定機構管理。一是對121家兩定機構開展2021年度考評工作。對考核“不合格”等次的成健醫(yī)院實行“暫停醫(yī)療保險業(yè)務限期1個月整改的處理”。二是做好日常結算審核，每月審核人員按5%的比例抽查病歷與系統(tǒng)比對審核，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給醫(yī)院督促整改到位。三是制定細則，組織定點醫(yī)藥機構每月進行自查自糾。四是科學編制2022年總額預算。根據(jù)4月14日懷化市醫(yī)療保障局下發(fā)的《關于進一步加強2022年基本醫(yī)療和生育保險基金總額預算管理的通知》（懷醫(yī)保發(fā)〔2022〕10號）要求，結合我市城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金運行實際，編制了2022年洪江市醫(yī)保基金總額預算方案，并于市人民政府第13次常務會議進行了審議通過，現(xiàn)正處于公示階段，公示結束后與定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議。
    三、存在的主要問題
    1、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運行困難，收支矛盾突出。受脫貧攻堅期間保障政策、市級統(tǒng)籌后定點醫(yī)院開放地域限制、支出新冠病毒疫苗和接種費用、住院人次和住院次均費用每年遞增等因素影響，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金難以滿足支付需要，再加上我市毗鄰懷化市，醫(yī)保基金流入市級醫(yī)院占比較大。目前，2022年懷化市第一季度只撥付了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金4534萬元，但已用于支付2021年第四季度醫(yī)療機構的結算資金，2022年一季度醫(yī)療機構醫(yī)保基金缺口預計5070萬元。
    2、人員配備急需補充。我市市域內(nèi)定點醫(yī)藥機構點多面廣（定點醫(yī)療機構36家、定點藥房134家、定點診所13家、村衛(wèi)生室217個），而在崗工作人員只有35人（含鄉(xiāng)村振興駐村2人），要負責定點醫(yī)藥機構的報賬審核、日常監(jiān)督管理以及35萬參保人員的醫(yī)保經(jīng)辦服務，任務十分繁重。如醫(yī)藥服務和定價采購股、待遇保障股僅1人，基金監(jiān)管股僅有2人，審核員（醫(yī)學專業(yè)）8人都兼其他崗位，醫(yī)保基金監(jiān)管裝備、專業(yè)人員嚴重不足，監(jiān)管手段和方式單一，尤其缺少法律法學專業(yè)人才。
    四、下一階段工作打算
    1、規(guī)范兩定機構醫(yī)保協(xié)議管理。一是嚴格履行協(xié)議。督促各定點醫(yī)療機構對照總額預算額度、費用指標、協(xié)議規(guī)定的管理條款，制定醫(yī)院內(nèi)部基金管理制度、方案和管理目標，圍繞總額費用進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，合理控制住院人次和住院次均費用。二是嚴格監(jiān)督檢查，實行控費提醒。我局前移監(jiān)管陣地，安排審核員每月對定點醫(yī)院總額預算、住院人次、住院次均費用等情況進行統(tǒng)計分析，每月開展病歷抽審，對費用增長較快的醫(yī)院，進行控費提醒，嚴格控制費用不合理增長。
    2、推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦服務網(wǎng)絡建設。今年是全省醫(yī)保經(jīng)辦服務規(guī)范年，按照省、懷化市醫(yī)療保障局統(tǒng)一要求，推進醫(yī)保經(jīng)辦建體系、優(yōu)服務、強管理，推進醫(yī)保服務下沉，暢通服務群眾“最后一公里”。根據(jù)《湖南省“十四五”醫(yī)療保障服務示范工程實施方案》、懷化市醫(yī)療保障局《關于加強全市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務體系和綜合能力建設工作的指導意見》及5月16日懷化市醫(yī)保經(jīng)辦現(xiàn)場交流會要求，今年要實現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）四級醫(yī)保經(jīng)辦體系全覆蓋，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政務大廳設置醫(yī)保窗口，設立醫(yī)保服務站，明確1—2名專（兼）職人員；行政村（社區(qū)）設立醫(yī)保服務點，在現(xiàn)有村干部、網(wǎng)格員中明確1—2名兼職工作人員；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含社區(qū)服務中心）設立醫(yī)保服務科，原則上專（兼）職工作人員不少于2人；村衛(wèi)生室要有人負責醫(yī)保業(yè)務。根據(jù)上級要求，將9項醫(yī)保政務服務事項（咨詢類、宣傳類、簡便類辦件和群眾需求量較大事項為主）下放鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦理，將4項（宣傳類、代辦類）下放村（社區(qū)）辦理。
    3、深入推進醫(yī)保領域兩項改革。一是推進DIP支付方式改革。2023年1月實現(xiàn)市域內(nèi)兩家試點二級醫(yī)院DIP實際結算。二是持續(xù)抓好藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購、醫(yī)藥服務價格改革。根據(jù)省、市醫(yī)療保障局要求和我市實際，進一步擴大帶量采購藥品覆蓋面，抓好集中帶量采購落地工作，督促定點醫(yī)療機構合理優(yōu)先使用中選藥品并及時做好線上結算，提升醫(yī)保基金使用效率。
    4、持續(xù)加強醫(yī)保基金監(jiān)管。根據(jù)懷化市統(tǒng)一部署，開展好打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)保基金集中整治“回頭看”、打擊詐騙醫(yī)保基金等專項整治行動，及時整改銷號和問題清零。結合我市定點醫(yī)療機構住院率過高、次均費用過高、化驗檢查占比率過高等現(xiàn)狀，有重點、有針對性地開展基金監(jiān)管工作，檢查定點醫(yī)藥機構覆蓋率達到100%。落實“雙隨機、一公開”制度，積極推進信用體系建設，不斷提升行政執(zhí)法水平。
    5、加強醫(yī)保隊伍建設。堅持黨建引領，落實全面從嚴治黨，發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用，發(fā)揮黨員先鋒模范作用，按照“清廉醫(yī)保”建設要求，開展清廉醫(yī)保單元創(chuàng)建，加強醫(yī)療保障系統(tǒng)行風建設，樹立醫(yī)保良好形象。